>> Kỳ 1: Đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT

Đầu tiên phải kể đến là việc mở rộng diện tham gia BHYT. Theo thống kê của ngành BHXH tỉnh, tính đến 31/12/2012, tỉnh Lai Châu cấp được 393.420 thẻ BHYT cho tất cả các đối tượng đạt 97% dân số, (chưa bao gồm khối lực lượng vũ trang và thân nhân quân đội).  3% còn lại chủ yếu nằm ở khối doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hiện nay mới tham gia BHYT 989 người, đạt khoảng 40% số đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT. Số đối tượng chưa tham gia còn trên 50% nằm ở các doanh nghiệp, cơ quan BHXH tỉnh không thống kê được vì các doanh nghiệp có nhiều cách né tránh (không ký hợp đồng lao động trên 3 tháng, tránh né không tiếp cơ quan BHXH khi đến tiếp cận rà soát, nhiều doanh nghiệp treo biển nhưng không tìm thấy bộ máy hoạt động...). Mặt khác, cơ quan BHXH không có chức năng thanh tra nên rất khó kiểm tra doanh nghiệp. Số còn lại là hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp và thân nhân người lao động và người buôn bán nhỏ lẻ.

Sử dụng trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán và điều trị, Bệnh viện Đa khoa tỉnh không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT.

Bên cạnh đó, công tác điều tra lập danh sách, bàn giao danh sách trẻ em dưới 6 tuổi giữa UBND cấp xã, phường cho cơ quan LĐTB&XH với BHXH còn chậm, nhiều trường hợp thẻ BHYT đã được cơ quan BHXH phát hành, chuyển về địa phương nhưng chậm đến tay các đối tượng. Tình trạng trẻ em đi KCB không sử dụng thẻ BHYT mà dùng giấy khai sinh, chứng sinh, giấy chứng nhận của UBND xã còn nhiều gây khó khăn cho cơ quan y tế và BHXH. Theo thống kê của BHXH tỉnh, số KCB của trẻ em không sử dụng thẻ BHYT trong 3 năm qua là trên 88.000 lượt KCB với chi phí trên 9 tỷ đồng.

 Cơ sở vật chất, trang thiết bị và nhân lực của các cơ sở KCB trên địa bàn còn nhiều hạn chế, các cơ sở KCB tuyến tỉnh mới đạt hạng III (trừ Bệnh viện Đa khoa tỉnh đạt hạng II), do đó suất phí bình quân theo từng nhóm đối tượng thấp, trần thanh toán tuyến 2 thấp và có sự chênh lệch đáng kể với các tỉnh thành trong cả nước cũng như trong cùng khu vực. Vì vậy đã làm phần nào ảnh hưởng đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT, giảm sự phát triển, mở rộng phương thức thanh toán theo định suất trên địa bàn. Mặt khác, thực hiện Luật BHYT việc KCB vượt tuyến, trái tuyến để được hưởng quyền lợi từ 30 - 70% chi phí trong quy định có xu hướng gia tăng khiến cho cơ sở KCB ban đầu và cơ quan BHXH không chủ động trong việc quản lý quỹ BHYT. Chỉ tính riêng KCB trong nội tỉnh tỷ lệ số lượt KCB trái tuyến là 1,3% (năm 2010); 2,8% (năm 2011); 3,3% (năm 2012).

Danh mục thuốc được mở rộng, nhóm thuốc hỗ trợ trong điều trị hướng dẫn, chỉ định không rõ ràng. Việc công bố giá thuốc trúng thầu, giá thuốc kê khai, kê khai lại của Bộ Y tế chưa kịp thời và đầy đủ, gây nhiều khó khăn trong công tác thẩm định kế hoạch đấu thầu cung ứng thuốc, hoá chất, vật tư y tế, khó khăn trong quản lý quỹ BHYT. Phương thức đầu thầu theo quy định hiện hành chưa khắc phục được sự chênh lệch giá thuốc, hoá chất vật tư y tế (cùng một loại thuốc, cùng nơi sản xuất, cùng hàm lượng...) giữa các bệnh viện, các địa phương, thậm chí ngay trên cùng địa bàn, gây những khó khăn cho việc quản lý và thiệt thòi cho người bệnh. Cùng với việc mở rộng danh mục thuốc, tăng giá các dịch vụ kỹ thuật tiến tới tính đúng tính đủ cấu thành dễ dẫn đến nguy cơ bội chi quỹ BHYT cho các năm tiếp theo. Chi phí KCB BHYT nhóm đối tượng tham gia tự nguyện cao, thường xuyên bị âm quỹ BHYT do đối tượng tự nguyện chỉ tham gia BHYT khi có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế hoặc bị mắc các bệnh phải điều trị dài ngày có chi phí lớn.

Còn phải kể đến là việc thanh toán các trường hợp bị tai nạn giao thông theo quy định của Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC tạo điều kiện thuận lợi cho đối tượng tham gia nhưng làm tăng khối lượng công việc cho giám định viên, hiệu quả triển khai không cao do phần lớn các Công văn gửi công an đề nghị xác minh không có phản hồi, trường hợp được Công an xác định là hành vi vi phạm pháp luật về giao thông cũng không thực hiện thu hồi được số tiền quỹ BHYT đã chi trả. Năm 2012, BHXH tỉnh đã đề nghị cơ quan công an xác minh là 134 trường hợp, chỉ có 22 trường hợp có công văn trả lời của cơ quan Công an, trong 22 trường hợp có xác nhận của Công an thì có 6 trường hợp phải thu hồi quỹ BHYT với số tiền là 12.613.249 đồng nhưng hiện nay chưa thu hồi được....

Ngoài ra, hiện nay, các phần mềm chưa được chỉnh sửa kết nối với nhau nên chưa giúp cho việc thực hiện thao tác, tác nghiệp được thuận lợi và đảm bảo tính chính xác. Việc thay đổi mẫu biểu thường xuyên không đồng bộ với việc nâng cấp, sửa đổi phần mềm thống kê chi phí KCB gây khó khăn cho việc đáp ứng các yêu cầu của công tác báo cáo, thống kê tổng hợp. Cán bộ làm công tác giám định BHYT thiếu, mới chỉ thực hiện thường trực giám định chi phí KCB ở tại các bệnh viện và trung tâm y tế tuyến huyện, còn đối với phòng khám khu vực và trạm y tế xã không có giám định viên thường trực...

Tìm hiểu về nguyên nhân của những khó khăn vướng mắc, chúng tôi được biết, bên cạnh những nguyên nhân chủ quan như: nhận thức của người lao động, chủ sử dụng lao động nhất là trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh và các một số nhóm đối có trách nhiệm tham gia BHYT còn hạn chế. Sự phối hợp của các cấp các ngành có lúc, có nơi chưa đồng bộ, kịp thời. Công tác tuyên truyền chưa được thường xuyên, hình thức tuyên tuyền chưa sâu rộng, chưa có nhiều cách thức hay, cách làm mới. Thì Luật BHYT đã ban hành nhưng các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành về BHYT còn chưa đồng bộ, các chế độ quy định chưa sát với tình hình thực tế ở các vùng, miền; chưa rõ ràng trong việc phân công, phân nhiệm phối hợp tổ chức thực hiện; chế tài xử phạt chưa đủ mạnh để bảo đảm việc tuân thủ, thi hành pháp luật về BHYT; chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa khung quyền lợi hưởng và mức đóng BHYT nhất là với các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện làm ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT.

Bệnh nhân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

“Để chính sách đảm bảo BHYT hiệu quả, cần phải có sự vào cuộc đồng bộ, quyết liệt của cả hệ thống chính trị. Với vai trò là ngành chức năng, BHXH tỉnh tiếp tục triển khai thực hiện tốt Luật BHYT, nhất là Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020. Chủ yếu tập trung vào các mục tiêu: Tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHXH, BHYT. Hoàn thiện hệ thống chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT. Nâng cao chất lượng dịch vụ và công tác thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT. Tăng cường quản lý nhà nước về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế. Tham mưu thành lập Ban chỉ đạo thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân. Nước ta đang phấn đấu đến năm 2020, có trên 80% dân số tham gia bảo hiểm y tế, về vấn đề này tỉnh ta đã thực hiện được và thực hiện khá tốt”- Ông Nguyễn Chi Lăng – Phó Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định.