Nhiều hình thức trục lợi quỹ BHYT

Đồng chí  Vũ Thị Hoài Gương –  Phó Giám đốc BHXH tỉnh cho biết, chính sách BHYT, BHXH là 2 chính sách lớn trong hệ thống an sinh xã hội, có độ phổ quát đến mọi đối tượng. Vì thế các đối tượng lợi dụng “kẽ hở” của pháp luật để thực hiện hành vi trục lợi BHXH, BHYT là điều không thể tránh khỏi và với tính chất ngày càng đa dạng, tinh vi. Tại tỉnh Lai Châu, tình trạng trục lợi quỹ BHYT thường xảy ra ở một số trường hợp: Đối với người bệnh, sử dụng thẻ BHYT của người khác để đến các cơ sở KCB. Trong đó có một số ít trường hợp do không hiểu quy định về KCB BHYT, có thẻ BHYT nhưng bị mất, rách hoặc khi cần đến cơ sở y tế để khám bệnh nhưng không tìm thấy thẻ BHYT của mình đã sử dụng thẻ BHYT của người khác để KCB. Bên cạnh đó, người có thẻ BHYT và có tham gia các loại bảo hình bảo hiểm nhân thọ khác đến cơ sở y tế khám bệnh và đề nghị được lập hồ sơ bệnh án điều trị nội trú để thanh toán quyền lợi bảo nhiểm nhân thọ; các khoa điều trị của cơ sở y tế thì thanh toán BHYT đối với các chi phí thuốc, vật tư y tế, ngày, giường điều trị...

Cán bộ BHXH tỉnh kiểm tra số bệnh nhân điều trị theo thẻ bảo hiểm y tế các phòng bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Về phía các cơ sở y tế, từ khi các cơ sở KCB được giao tự chủ về tài chính và quy định quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo phí dịch vụ y tế (số lượng dịch vụ, số ngày nằm viện) hoàn toàn phụ thuộc vào chỉ định của thầy thuốc mà thiếu các quy trình, quy chuẩn về chuyên môn, hướng dẫn điều trị…  tạo áp lực gia tăng chi phí KCB BHYT tại tất cả các cơ sở KCB; dẫn đến tình trạng chỉ định bệnh nhân vào viện nội trú cả với các bệnh nhân nhẹ có thể khám cấp thuốc ngoại trú; kéo dài ngày điều trị; chỉ định rộng rãi, vượt quá mức cần thiết đối với các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng và các dịch vụ y tế trong KCB... Tình trạng này đang ngày càng gia tăng tại nhiều cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh.

Từ đầu năm 2023 đến nay, bộ phận giám định BHXH tỉnh đã từ chối thanh toán và thu hồi các chi phí KCB không đúng quy định tại các cơ sở KCB với số tiền 2.500 triệu đồng. Kiểm tra xác minh, kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử phạt đối với 12 trường hợp vi phạm quy định về sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB nhằm trục lợi quỹ BHYT, số tiền từ chối thanh toán: 28 triệu đồng. Số tiền thu hồi về quỹ BHYT: hơn 6 triệu đồng. Số tiền xử phạt đã nộp về ngân sách nhà nước: 9 triệu đồng.

Triển khai quyết liệt và đồng bộ các giải pháp nhằm ngăn chặn tình trạng trục lợi bảo hiểm

Trước tình trạng trên, nhằm tăng cường công tác kiểm tra, giám sát lĩnh vực BHYT, BHXH, BHXH tỉnh đã tích cực phối hợp với các sở, ngành, các tổ chức đoàn thể liên quan chủ động tham mưu Tỉnh ủy, HĐND, UBND tỉnh trong công tác lãnh đạo, chỉ đạo và các giải pháp thực hiện chính sách BHYT. Đồng thời, ban hành các văn bản triển khai thực hiện chính sách, chế độ BHYT trên địa bàn tỉnh. Từ việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền phát triển người tham gia BHYT, phát hành thẻ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh (KCB), quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT (tính đến tháng 2 năm 2024, toàn tỉnh có hơn 425.000 người tham gia BHYT, chiếm khoảng 86% dân số của tỉnh).

 ... kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh.

Cùng với đó, duy trì công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về BHXH, BHYT, trọng tâm là quyền, trách nhiệm của người tham gia. Thường xuyên đổi mới về nội dung, hình thức, phương pháp thực hiện, phát huy ưu thế của các hình thức truyền thông hiện đại, bảo đảm thiết thực, hiệu quả, đúng đối tượng, đúng trọng tâm, trọng điểm.  Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở KCB thực hiện nghiêm Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện. Yêu cầu cơ sở KCB BHYT thực hiện chuyển dữ liệu KCB BHYT lên cổng tiếp nhận ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh, hoặc kết thúc đợt điều trị của bệnh nhân. Thực hiện đầy đủ quy trình giám định theo quy định của BHXH Việt Nam.

Bên cạnh việc thực hiện giám định điện tử thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH cũng tăng cường công tác giám định tại các cơ sở KCB BHYT thông qua kiểm tra, đối chiếu bảo đảm đúng người, đúng bệnh; kiểm tra bệnh nhân nằm viện nội trú trong và ngoài giờ hành chính hoặc xác minh thông tin KCB của bệnh nhân tại nơi cư trú. Bám sát, theo dõi chặt chẽ các cảnh báo trên Hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định chuyên đề do Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến thông báo để có biện pháp xử lý kịp thời.

Thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra chuyên đề, đột xuất tại các cơ sở y tế, đơn vị sử dụng lao động, chú trọng tại các đơn vị có dấu hiệu bất thường. Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác quản lý, giám định chi phí KCB BHYT. Thường xuyên quán triệt viên chức, người lao động thuộc cơ quan BHXH tỉnh được phân công thực hiện công tác giám định KCB BHYT nâng cao tinh thần trách nhiệm, chấp hành nghiêm các quy định của Luật BHYT và quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành.

Đôi điều trăn trở

Bên cạnh những kết quả đã đạt được, hiện nay quy định về thanh toán chi phí KCB BHYT theo hình thức phí dịch vụ (số lượng dịch vụ, số ngày nằm viện, hoàn toàn phụ thuộc vào chỉ định của thầy thuốc mà thiếu các quy trình, quy chuẩn về chuyên môn, hướng dẫn điều trị…) dẫn đến khó khăn trong công tác kiểm tra, giám sát, giám định chi phí KCB phát sinh tại cơ sở y tế.

Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chưa đầy đủ hoặc hướng dẫn theo hướng mở, gây khó khăn trong việc kiểm tra, đánh giá. Bộ Y tế chưa xây dựng các tiêu chí nhập viện điều trị nội trú đối với các bệnh phổ biến, có tần mắc và nhập viện nội trú cao tại các cơ sở KCB; không có quy định, cơ chế kiểm soát về số lượng và chất lượng dịch vụ y tế tại cơ sở KCB.

Chưa có cơ chế để bảo vệ quyền lợi người tham gia BHYT trong KCB: Chưa có chế tài xử phạt đủ mạnh đối với các trường hợp cơ sở KCB không đảm bảo việc cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế cho người bệnh. Chế tài xử phạt không đủ mạnh đối với các trường hợp chỉ định thực hiện các dịch vụ y tế không hợp lý, gây lãng phí nguồn lực BHYT và chi phí cùng chi trả của người bệnh. Giá dịch vụ y tế chưa tính đủ các chi phí, dẫn đến người bệnh phải chi trả thêm phần chênh lệch giữa giá quy định và thực tế thực hiện.

Do đó, để nâng cao chất lượng công tác giám định, tránh tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, trong thời gian tới, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục tăng cường công tác giám định BHYT. Tăng cường phối hợp với cơ sở y tế trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT.  Kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa, phòng. Xây dựng kế hoạch giám định đột xuất tại các Trạm Y tế xã, đặc biệt đối với Trạm Y tế có số lượng KCB BHYT và cấp Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH nhiều. Đôn đốc cơ sở y tế kịp thời gửi dữ liệu KCB BHYT lên Cổng tiếp nhận dữ liệu Hệ thống thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam. Thường xuyên khai thác cơ sở dữ liệu của ngành trên hệ thống giám sát để phân tích, đánh giá, xác định rõ cơ sở KCB có tình trạng gia tăng chi phí KCB bất thường, không hợp lý; tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật; tăng chỉ định vào điều trị nội trú; ngày điều trị nội trú kéo dài không hợp lý; tình trạng thu gom người bệnh. Tăng cường công tác thẩm định xét duyệt các hồ sơ đề nghị hưởng chế độ BHXH: ốm đau, thai sản… Nỗ lực để đảm bảo cao nhất các quyền lợi của những người tham gia BHYT, ngăn chặn kịp thời các hành vi trục lợi để Quỹ BHYT chi trả đúng người, đúng bệnh.