Công văn nêu rõ, thời gian qua, việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. BHXH các tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ kèm theo Quy trình giám định BHYT tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Tuy nhiên gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế (VTYT), dịch vụ kỹ thuật (DVKT), chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, VTYT đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, DVKT, hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 2079/BHXH-CSYT ngày 10/7 nhằm tăng cường công tác giám định BHYT tại các địa phương. Ảnh: BYT

Để quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh nghiêm túc thực hiện một số nội dung như: Tăng cường kiểm soát việc cấp Giấy chứng nhận (GCN) nghỉ việc hưởng BHXH; Chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT; Giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; Phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật KCB, Luật BHYT.

Cùng với đó, nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện Quy trình giám định BHYT  ban hành theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

Tăng cường phối hợp với cơ sở KCB BHYT trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi KCB; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện DVKT tại các khoa phòng.

Chủ động, phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở KCB; kịp thời kiến nghị với cơ quan có thẩm quyền xử lý khi phát hiện các hành vi vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT quy định tại Nghị định số 117/2020/NĐ-CP ngày 28/9/2020 của Chính phủ. Trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BHXH các tỉnh phối hợp với Công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.

Nghiêm túc thực hiện giám định các chuyên đề do BHXH Việt Nam thông báo, cập nhật kết quả chi tiết xử lý lên phần mềm giám định. Chủ động xây dựng các chuyên đề giám định của tỉnh để nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT.

Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế, đặc biệt không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT theo đúng quy định tại Điều 32 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Nâng cao năng lực, trách nhiệm của công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT; thường xuyên rà soát, kiểm tra, đối chiếu các chi phí KCB BHYT với các quy định về thanh toán BHYT, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB BHYT. Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT.

Chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền.

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch, tổ chức giao ban, tập huấn định kỳ nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT của BHXH tỉnh, huyện.