Thời gian qua, ngành BHXH Việt Nam luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các bệnh viện, và thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp để gỡ khó trong KCB BHYT cũng như sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả nhất. Nhiều khó khăn, vướng mắc trong thanh toán BHYT thuộc thẩm quyền của cơ quan quản lý quỹ đã được tháo gỡ, tạo điều kiện cho các bệnh viện cũng như đảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT.

Thực chế cho thấy, hằng năm, các cơ sở y tế được giao mức tối đa tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT (theo Nghị định 146/2018 của Chính phủ). Khi áp dụng quy định này, giai đoạn 2019 – 2022, đã có một số cơ sở y tế tổng chi KCB BHYT vượt tổng mức được phân bổ trong năm. Do vướng quy định, phần tiền KCB BHYT các bệnh viện đề nghị thanh toán vượt định mức tới nay vẫn chưa được quỹ BHYT chi trả. Tuy nhiên, việc chưa được thanh toán trên là do vướng quy định và vượt thẩm quyền của ngành. Cùng với đó, một số cơ sở y tế chưa sử dụng đúng và hiệu quả nguồn quỹ KCB BHYT; Một số cơ sở chỉ định các dịch vụ y tế cho người bệnh chưa phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn; Công tác thanh tra – kiểm tra chưa được triệt để…

Người dân đi khám, chữa bệnh BHYT. Ảnh: Internet

Để tháo gỡ vướng mắc trên, Chính phủ đã ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146. Nghị định mới bãi bỏ quy định về trần tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Quy định mới có hiệu lực từ ngày 3/12 này. Đáng chú ý, Nghị định 75 cho phép áp dụng quy định bỏ tổng trần thanh toán chi phí KCB BHYT được áp dụng từ ngày 1/1/2019. Với quy định trên, BHXH Việt Nam khẳng định, các vướng mắc liên quan tới thanh toán giữa quỹ BHYT cho các bệnh viện sẽ được giải quyết, đặc biệt là số tiền vượt trong giai đoạn 2019-2022.

Ngay sau khi Nghị định 75 được ban hành, Ngành BHXH Việt Nam đã phối hợp tích cực với Bộ Y tế và các cơ quan liên quan thực hiện đồng bộ các giải pháp, trong đó tập trung gỡ vướng cho các bệnh viện, đồng thời chỉ đạo BHXH các địa phương tập trung rà soát, tổng hợp kinh phí vượt tổng mức thanh toán trong giai đoạn 2019-2022. BHXH Việt Nam cũng yêu cầu cơ quan BHXH các tỉnh, thành phố đảm bảo thành thanh quyết toán sớm nhất chi phí cho các bệnh viện theo quy định.

Việc bỏ giới hạn tổng mức thanh toán cho chi phí KCB BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ BHYT… Điều này đòi hỏi trách nhiệm không chỉ của cơ quan quản lý quỹ BHYT, mà còn là trách nhiệm của Bộ Y tế nói chung và các cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, Nghị định 75 cũng bổ sung trách nhiệm với Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ quy định về KCB BHYT, mua sắm và đấu thầu thuốc, hoá chất, vật tư y tế… Với các bệnh viện, cũng có phần trách nhiệm trong chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; chặt chẽ hơn nữa trong việc đưa ra phác đồ điều trị, chỉ định các dịch vụ y tế phù hợp với tình hình sức khỏe của bệnh nhân; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát, xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp./.